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    腰痛が認知行動療法で改善した

    2015.11.17 Tuesday
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      腰痛は多くの人が悩む症状のひとつで、仕事や活動が制限されることで社会経済への損失が大きいことが知られています。これまで、腰痛の治療としては、ストレッチや運動療法が提案されてきました。今回の研究では、腰痛に対する集団認知行動療法により、痛みの程度や腰痛により障害される日常生活が改善すると報告されました。

      ◆集団認知行動療法を行う群と対照群に分類

      今回の調査は、腰痛症を患った亜急性期または慢性期の成人701例を対象に、以下の方法で行われました。

      すべての対象者は、事前に疼痛治療に関するアドバイス(動くことの重要性や方法、ベッド上安静を避けること、疼痛治療の適切性、症状管理)を受けた。

      対象者は、1回1.5時間、6セッションの集団認知行動療法群(N=468)または治療なし群(N=233)にランダムに振り分けられた。

      1年後のRoland Morris disability questionnaireとmodified Von Korff scoresの改善度合いを比較した。

      認知行動療法は、Back Skills Trainingという、リラクセーション方法や痛みが出現したときの対処法などを含むプログラムが実施されました。

      効果の指標は、痛みの程度や、腰痛により日常生活にどの程度不便さがあるかを見る評価基準を用いました。

      ◆集団認知行動療法により痛みや日常生活の動作能力が改善

      調査の結果、以下のことが報告されました。

      介入後1年の時点で、Roland Morris questionnaire scoreは、治療なし群で1.1ポイント(95%信頼区間0.39-1.72)、集団認知行動療法群2.4ポイント(95%信頼区間1.89-2.84)の改善が見られた(群間の差1.3ポイント、95%信頼区間0.56-2.06、p=0.0008)。

      modified Von Korff scoresによる痛みの評価は、治療なし群で6.4%(95%信頼区間3.14-9.66)、集団認知行動療法群13.4%(95%信頼区間10.77-15.96)の改善が見られた(群間の差7.0%、95%信頼区間3.12-10.81、p<0.0001)。

      つまり、集団認知行動療法を行うことで、腰痛の程度や腰痛により障害されていた日常生活動作が統計的に有意に改善するという結果でした。

      筆者らは、「集団認知行動療法により、腰痛に対する持続的な効果が認められた」とまとめています。

      腰痛で病院にかかると、コルセットや薬を渡されて終わり、という経験をしたことがある人も多いかもしれません。今回の結果だけではほかの治療法と比べてどの点が優れているか確定的ではありませんが、いずれ腰痛の標準的なケアのひとつとして、認知行動療法が検討されることがあるかもしれませんね。

       

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      腰痛、変形性関節症に痛み止めが効かない!?

      2015.11.16 Monday
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        腰痛症変形性関節症は多く見られる病気です。これらの痛みの症状を抑える薬にアセトアミノフェンがあります。ところが、オーストラリアの研究チームが腰痛と変形性股関節症変形性膝関節症に対してアセトアミノフェンの効果と安全性を研究した論文を調査したところ、アセトアミノフェンに腰痛を抑える効果がなかったなどとする結果が出ました。

        ◆アセトアミノフェンと偽薬のランダム化研究を調査

        研究チームは、論文データベースから腰の痛み、変形性膝関節症変形性股関節症に対して、「アセトアミノフェン」の効果と安全性を偽薬と比較したランダム化研究」を集めて評価し、痛みと障害、生活の質(QOL)のデータを分析しました。

        ◆腰痛に効果なし、関節炎には臨床的な効果はなし?

        結果は以下のとおりになりました。

        12件の研究(13件のランダム化試験)が採用された。

        質が高いエビデンスは、アセトアミノフェンが腰痛患者の痛みの程度の緩和(加重平均の差 -0.5, 95%信頼区間 -2.9から1.9)、障害の改善(0.4, -1.7から2.5)、QOLの向上 (0.4, -0.9 to 1.7)に短期間では効果がなかったと示した。

        質が高いエビデンスによって、臨床的には重要ではないが、変形性股関節症変形性膝関節症に対してアセトアミノフェンが痛み(-3.7, -5.5から-1.9)や障害(-2.9, -4.9から-0.9)に短期的に有意な影響を与えたことが示された。

        質の高いエビデンスによって、アセトアミノフェンの使用で、臨床的に重要な影響か定かではないものの、肝機能の検査で異常な結果が現れることが4倍近く多いことが示された(3.8, 1.9から7.4)。

        アセトアミノフェンは腰痛に対して効果がなく、変形性股関節症変形性膝関節症のある患者に対しては短期間において効果があったものの「臨床的に重要でない」結果でした。

        研究チームは、「これらの結果は、臨床診療ガイドラインが腰痛患者や変形性股関節症変形性膝関節症に対するアセトアミノフェンの使用を推奨することの見直しを支持する」と述べています。

        腰痛や変形性関節症の痛みに対して、痛み止めであるはずのアセトアミノフェンが効かないか、効いても効果はわずかという結果となりました。

        実際に診療されている医師の皆さんは、痛み止めの効果についてどのように感じているのでしょうか?

         

        健康comments(0)trackbacks(0)|-|by lea1919

        痛み止めでぎっくり腰は早く治るのか?

        2015.11.15 Sunday
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          痛み止め」と聞くと、どのような薬を思い浮かべるでしょうか。痛みの種類によっても、効きやすい薬の種類が違います。今回の研究は、ぎっくり腰に対して痛み止めの効果を検証したところ、プラセボ薬と同等の効果であったことを報告しました。

          痛み止めとして用いられる薬がぎっくり腰の痛みにも効果があるか検証

          痛み止め(鎮痛薬)としてよく知られている薬に、ロキソプロフェンやアスピリンがあります。これらは、炎症を抑える作用、解熱鎮痛作用といった特徴があります。今回紹介するアセトアミノフェン(別名パラセタモール)は、抗炎症作用はほとんどなく、主に解熱鎮痛作用がある薬で、アスピリンなどと比べて副作用が少ないと言われ、市販薬としてもよく使われています。

          今回の研究では、ぎっくり腰(急性腰痛症)の患者1,652人を以下の3群に分け、その効果を検証しました。

          • 1日3回パラセタモール錠剤の用量が3990mgとなるように服用する群
          • 痛みがひどいときにパラセタモール錠剤を服用する群(最大1日4000mg)
          • プラセボ群

          ◆回復までの時間に3群間の差はない

          以下の結果が得られました。

          回復までの時間の中央値は通常群で17日(95%信頼区間14-19)、必要なときに服用する群で17日(95%信頼区間15-20)、プラセボ群で16日(95%信頼区間14-20)であった(ハザード比:通常群vsプラセボ群0.99、95%信頼区間0.87-1.14、必要なときに服用する群vsプラセボ群1.05、95%信頼区間0.92-1.19、通常群vs必要なときに服用する群1.05、95%信頼区間0.92-1.20)。

          ぎっくり腰から回復するまでの期間について、どちらの用法でパラセタモール錠剤を服用しても、プラセボ群と差がなかったという結果でした。

          ぎっくり腰は、神経、筋肉など何が原因か不明な場合が多くあります。痛み止めは原因を治療する薬ではなく、治りを早くするわけではないのかもしれません。

           

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          ぎっくり腰は薬を複数飲んだ方が改善するか?

          2015.11.14 Saturday
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            急性腰痛(ぎっくり腰など)への治療薬として、鎮痛薬のナプロキセンやアセトアミノフェンといったものが単体やその組み合わせで処方されることがあります。今回の研究では、組み合わせによる効果がナプロキセン単体の効果を上回るか検証しました。

            ◆ナプロキセンに他の薬を組み合わせた方が効果あり?

            今回の研究では、急性腰痛症の患者323人を以下の3群にランダムに分けました。

            • ナプロキセンとプラセボを処方する群
            • ナプロキセンとシクロペンザプリンを処方する群
            • ナプロキセンとオキシコドンとアセトアミノフェンを処方する群

            ナプロキセンは1日2回、その他の薬は8時間ごとに飲むこととしました。

            ◆ナプロキセン単体でもその他の薬と組み合わせても効果は変わらず

            以下の結果が得られました。

            Roland-Morris Disability Questionnaireの改善における群間の差の平均は、シクロペンザプリンvsプラセボで0.3(98.3%信頼区間-2.6から3.2、p=.77)、オキシコドン/アセトアミノフェンvsプラセボで1.3(98.3%信頼区間-1.5から4.1、p=.28)、オキシコドン/アセトアミノフェンvsシクロペンザプリンで0.9(98.3%信頼区間-2.1から3.9、p=.45)であった。

            ナプロキセン単体でも、その他の薬と組み合わせても、腰痛に対する効果に差があるとは言えないという結果でした。

            ナプロキセンで急性腰痛症を治療している人は、ここに挙がった薬を一緒に使っても、必ずしも効果が強くなるとは期待できないのかもしれません。

             

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            急性アルコール中毒で救急車。その後どんな治療が?

            2015.11.12 Thursday
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              お酒の飲み過ぎで倒れてしまう「急性アルコール中毒」。救急外来ではとても受診が多い病気の一つですが、病院にたどり着いた後には、どのような治療が行われるのでしょうか。また急性アルコール中毒になると、どのような症状が出るのでしょうか。

              ◆毎年死亡者が出る、急性アルコール中毒

              悲しいことに、若年者を中心とした飲酒後の突然死は例年報告があり、無くなることがありません。救急搬送の患者が多い上位3つの月は順に 12、4、7月です(2013年 東京消防庁調べ)。12月は忘年会、4月は歓迎会やお花見、7月は花火大会や納涼会の季節ですね。

              お酒の飲み過ぎが死につながるケースには、大きく分けて4つのパターンがあります。

              1. 飲酒 → 嘔吐 → 吐物が詰まって窒息
              2. 飲酒 → 呼吸が弱くなって止まる → 酸欠
              3. 飲酒 → 酔ったことによる事故(階段からの転落や交通事故など)
              4. 慢性的な大量飲酒による病気(肝硬変など)

              このうち1から3が、急性アルコール中毒によるものです。

              急性アルコール中毒の症状

              お酒を飲むと、体内にアルコールが吸収されます。血中アルコール濃度が上がるにつれて出現する症状を、それぞれ見てみましょう。

              • 0.1%未満:気分が良くなる、ふらつく
              • 0.1-0.2%:判断力が低下する、情緒不安定になる(泣き上戸、笑い上戸)
              • 0.2-0.3%:ろれつが回らなくなる、歩行が困難になる
              • 0.3-0.4%:意識障害が出始める、失禁する、呼吸が弱く不定期になることがある
              • 0.4%以上:強い痛みにも反応しない昏睡状態になる、呼吸が止まることがある

              「どの程度飲むと、血中アルコール濃度が何パーセントになるのか」というのは、飲む速度とその人の体質(肝機能など)にもよるため、一概には言うことができません。

              ◆病院での治療

              急性アルコール中毒で病院へ救急搬送された場合に、医療者がまず確認するのは呼吸が正常にできているかどうかです。意識がなくても、しっかりとした呼吸があって、またのどに吐物などが詰まっていなければ、まずは差し迫った状況ではないと判断できるからです。

              次に、他の病気が隠れている可能性も考えつつ、ケガの痕跡がないかを探します。救急車で受診するほどの人は意識がない場合が多いので、頭を打っていないかなどと尋ねることはできません。仮に受け答えができたとしても記憶が曖昧な可能性がありますから、やはり出血やアザがないかどうかを念入りに調べる必要があります。特に重要なのは頭部で、髪をかき分けたりライトで照らしたりしながら、打撲の跡を探します。

              ケガがなく、その他の病気もなさそうで、大量に飲酒していたことが明らかなら、そこでようやく急性アルコール中毒と仮の診断を下すことになります。本当に診断がつくのは、お酒が抜けて体調が元通りになったことを確認できてからです。お酒だけだと思っていたら実は違法・脱法ドラッグの使用を隠していたり、急性アルコール中毒で転んで脳出血を併発していたりすることがあるため、診断は一筋縄ではいきません。

              そして治療です。

              残念ながら、今の医学ではアルコールの分解を薬で早めることはできません。病院でできることは対症療法に過ぎず、生理食塩水(水と塩分のみを含む液体)の点滴をする程度のことです。お酒を飲むと体が脱水状態になるので、それを改善するために行われることがあります。後は病院で横になって、お酒が抜けるのを待つことが最大の治療となります。

              ◆誰でもできる応急処置

              もし知人や家族がお酒の飲み過ぎで倒れたら、誰でもできる応急処置には次のようなことがあります。

              • 呼吸の確認:ゆっくりでも、定期的な呼吸があることを確認する
              • 嘔吐の対応:もし吐いても、のどにつまらないように、横向きで寝かせる
              • 一人にしない:常に誰かが変化を見守る

              脱水になるからといって、本人の意識がはっきりしない中で無理やり水を飲ませるのは良くありません。のどの刺激が原因で嘔吐してしまうことがあるためです。

              どのような場合に救急車を呼ぶべきかの判断は難しいところですが、東京都ならば、「#」→「7119」に電話をすると、24時間体制で医療者が窓口になって電話で対応してくれます。また他の県でも似たようなサービスを行っている地域があります。

              このように、困ったら自分一人で判断しようとせず、周囲の人の助けを借りることが重要です。また、実際に困った状況に陥らないようにするためにも、自分も周りも、適度な飲酒で楽しく飲めるのが何よりだと思います。


               

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              やけどの水ぶくれ、つぶすべき?

              2015.11.11 Wednesday
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                身近なケガの一つである「やけど」。すぐに冷やすべきとか、アロエを塗ると良いとか、様々な治療法を聞くことがありますが、本当のところは、どう対処するのが良いのでしょうか。

                ◆ まずはよく冷やす

                例えば、指先に熱湯がかかったとします。第一にすべきは、冷やすことです。蛇口の水で十分です。氷水だと冷たすぎて逆効果の場合があります。

                冷やす時間については、従来から議論が分かれているところです。数分間で良いとする意見もあれば、30分間冷やすべきとする見解もあります。

                誤解を恐れずに言ってしまうと、数分間でも30分でも、治療効果に大差はないと考えられます。やけどの冷却時間について、専門家が何十年にも渡って研究を続けても答えが出ないということは、(厳密な意味でどちらが優れているかはさておき、)冷やすことがまずは大事なのであって、どれだけ長時間冷やすかによって治療効果に大きな差はないと言って良いのではないでしょうか。

                やけどの熱を取るだけでなく、冷やすことで炎症を抑えるといった意味合いもありますので、数秒間など極端に短い冷却では足りないと言えるでしょう。数分以上冷やして、「これ以上冷やしても痛みが変わらない」と感じられた時点でやめるのが妥当かもしれません。

                ◆ 水ぶくれは?

                水ぶくれができた場合には、なるべくつぶさないまま治すのが基本です。水ぶくれ内部の液体には、皮膚が再生するために必要な成分が濃密にふくまれています。皮膚の再生に必要だからこそ、体が液体を出しているのです

                膨らんでいた部分に穴が空くと、そこから菌が入りますので、可能な限り膜はつぶさずに残しておくのが良いでしょう。それでもつぶれてしまった場合には、1日2-3回流水で洗い、清潔に保つようにします。

                ◆ アロエは?

                アロエを貼る・塗ることについても賛否両論がありますが、効果はたとえあったとしても小さく、場合によっては傷を悪化させると考えられています。アロエ中に優れた薬効成分があるのならば、すでに薬として応用されていると思われますし、アロエの保水効果に期待するのであれば、より保水効果の高い軟膏を塗った方が効果的と言えます。

                市販の軟膏が入手困難だった時代や、またやけど自体がごく軽いものであるという限られた状況下では、有効なケースもあるのかもしれません。しかし感染予防の観点からは、少なくとも水ぶくれがやぶれたやけどに、生のアロエを塗るようなことは避けるべきでしょう。

                ◆ 病院受診の目安は?

                肘から手首までなど、範囲が広い場合には自宅での処置が難しいため、受診の一つの目安と考えて良いと思います。また、衣服の上から熱湯や高温の油がかかったようなケースでは、熱源と皮膚が接している時間が長くなりますので重症になりやすく、この場合にも受診をお勧めします。


                 

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                妊娠中にビタミンCを飲むと何か良いことがあるか?

                2015.11.10 Tuesday
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                  妊娠中は貧血防止のために鉄分を補充するなど、栄養管理も重要と言われています。今回の研究では、過去の研究をまとめて、妊娠中のビタミンCにどのような効果があるか検証しました。

                  ◆妊娠中にビタミンCを飲むと?

                  今回の研究では、過去の21の研究をまとめ、妊娠中にビタミンCのサプリメント(サプリ)を飲んだ効果を検証しました。ビタミンCは、マルチビタミンや鉄のサプリに含まれるものは除きました。

                  ◆ビタミンCを飲んでも効果は限定的

                  偏りが少ないと思われる11の文献を検証した結果、ビタミンC単独または他のサプリと一緒に飲んだ場合、以下の点には統計的に効果が見られないことがわかりました。

                  常位胎盤早期剥離は減少する効果が見られました。副作用の可能性があることとして、腹痛が1件の文献で報告されていました。

                  妊娠中にビタミンCを飲んでも、常位胎盤早期剥離以外の点にメリットは確かめられませんでした。ビタミンCは極度に不足すると壊血病が起こるなど、人体にとって必要な栄養素ですが、多く摂るほど有益というものではありません。妊娠中の栄養管理では、こうした結果も参考にしつつ、ほかの栄養素とのバランスをよく考えるのが大事といえるのかもしれません。


                   

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                  江戸時代の人々

                  2015.11.08 Sunday
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                    面白い記事がありましたので紹介します。

                     

                    私たちが持て余しているエネルギー

                    −−古(いにしえ)の身体観と今の身体観のもっとも大きな違いはなんでしょうか?

                    いちばんの違いは生活観でしょう。かつては体は生活の中で養われていくので、わざわざ鍛えるまでもありませんでした。

                    たとえば米俵一俵は60キロの重さがあります。いまの人にとっては持ち上げるのに一苦労、一日中あっちからこっちへと運ぶとなるとさらにたいへんです。けれども江戸末期に書かれた文書にはこう記されています。

                    「一俵の重さがいまのように決められたのは、成人した大人なら男女問わず誰でも持ち運べる重さだからだ」と。

                    米俵5俵300キロ(!)を担ぐ女性。現代人にこういう体の使い方はできなくなっている(山形・山居倉庫資料館)

                    −−60キロを、誰でも手軽に! 現代人が60キロを苦もなく持ち上げるためには、それなりの鍛錬が必要です。ひょっとしたら現代人がウエイトトレーニングをしたがるのは、本来もっているポテンシャルを確認したいという思いがあるのかもしれませんね。

                    「本当ならこれだけのエネルギーをもっているから発散したい」という本能的な衝動があるでしょう。いまは環境が整えられているため、エネルギーを発散させる場所が仕事作業や労働の他に必要になっています。だからわざわざジムにいったり、ランニングしたりとエネルギーを昇華させようとする。

                    −−頭脳労働が増え、体を用いなくても生きられる社会になった。それが身体観に大きな影響を与えている。

                    便利で快適な生活になったおかげで、労働と労力が分断されたと言えます。労働に「労力」を必要としないようになっているため、労力の行き場がない。この力を持て余しているのが私たち近代から現代にかけての現状でしょう。

                    60キロの米俵を軽々担いでいるように見える。秋田県仙南村、昭和30年ごろ(出典:http://www.pref.akita.jp/fpd/towns/sennan/tougenkyou.htm

                    その反面、いまの私たちは60キロの米を運ぶだけの集注観を体から失っています。ようするに、そのような身体観、体の捉え方が無自覚に失われて来ているわけです。

                    −−ネット上では冷笑や嘲笑、いがみ合いに相当なエネルギーが注がれています。これも持て余した力のひとつの発散に思えます。

                    機械に頼らず農作業を一日でもしたらわかると思います。おそらく疲れ果てて寝るだけでしょう。食べて寝ることに傾注した暮らしでわかるのは、人の諍いや争いは人間社会の中で争えるだけのゆとりや余裕があって生じるということです。

                    手をかけた米や野菜ができる。それを食べて成立する暮らしがあって日々生きているのなら、すべての労力をそこに費やしたほうがいい。そのほうが快適に暮らせる。そんなふうに意識して思うまでもなく行えるのは、それが暮らしの成り立ちに沿った自明の理だからでしょう。

                     

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                    食事のコレステロールは心筋梗塞、脳梗塞、脳出血と関係ない?

                    2015.10.28 Wednesday
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                      血液中のコレステロールが多くなる脂質異常症高脂血症)は心筋梗塞などの心血管疾患の原因と言われていますが、最近の研究では、脂質異常症を起こして心血管疾患を多くする原因は必ずしも食事のコレステロール量ではないという意見があります。食事のコレステロールについてこれまでの研究を統合した研究から、冠動脈疾患、虚血脳卒中、出血性脳卒中との関連は見られなかったという結果が報告されました。

                      ◆過去の文献を検証

                      研究班は、文献検索により、食事から摂取するコレステロールの量を調べた研究を集め、結果を統合して統計解析しました。

                      ◆冠動脈疾患、虚血脳卒中、出血性脳卒中に関連なし

                      解析から次の結果が得られました。

                      1979年から2013年に出版された40件の研究(うち17のコホートについての19件の論文が計361,923人を対象とし、19の試験についての21本の論文が計632人を対象とする)がレビューに採用された。食物のコレステロールは任意の冠動脈疾患(4件のコホート研究、要約リスク比なし)、虚血性脳卒中(4件のコホート研究、要約リスク比1.13、95%信頼区間0.99-1.28)、出血性脳卒中(3件のコホート研究、要約リスク比1.09、95%信頼区間0.79-1.50)と統計的に有意に関連がなかった。

                      40件の研究が見つかり、そのうちの統計では、食事のコレステロールと冠動脈疾患(虚血性心疾患)、虚血性脳卒中脳梗塞)、出血性脳卒中脳出血くも膜下出血)に関連は見られませんでした

                      研究班はこの結果について「レビューされた研究は不均一であり、食物コレステロールが心血管疾患のリスクに与える影響について結論を引き出すには方法論的厳密性に欠ける」と述べています。

                      結論の確かさには留保がつきましたが、少なくとも、食べ物のコレステロールを多いと心血管疾患が多いという考えが確かとは言えないという例が示されました。

                      なお、厚生労働省による「日本人の食事摂取基準(2015年版)」では、以前は指定されていたコレステロール摂取量の目標量が撤廃されています。

                      「日本人の食事摂取基準(2015年版)」(PDF)

                      http://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-10904750-Kenkoukyoku-Gantaisakukenkouzoushinka/0000041955.pdf

                      食べ物のコレステロールを気にする理由は弱いのかもしれませんが、高カロリーの食事は糖尿病に結びつくなど、食事と健康の関係はほかにもいろいろとあります。厚生労働省の基準も参考に、全体としてバランスのよい食生活が勧められるということは変わらなそうです。


                       

                      健康comments(0)trackbacks(0)|-|by lea1919

                      鏡を見ると脳卒中の症状が改善する?

                      2015.10.27 Tuesday
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                        脳卒中の症状のひとつに、片側に意識が向かなくなる半側空間無視という症状があります。今回の研究は、鏡の前に置いた良い方の手を動かし、鏡ごしに見ることで無視側の手が動いているように見えるという錯覚を利用した治療効果を検証しました。

                        ◆鏡を見る群と鏡を見ない群にランダムに振り分け

                        脳卒中の症状のひとつに、片側に意識が向かなくなる半側空間無視というものがあります。これは、例えば座っていて左から話しかけられても、「左」という認識がないために、どこから話しかけられているかわからず、右を向いてしまったりする症状です。

                        そのような症状に対し、ミラーセラピーという治療法があります。無視している手を鏡を取り付けた箱の中に入れ、鏡の前に置いた良い方の手を動かしながら、鏡ごしにその動いている手を見ると、普段は無視してしまっている手が動いているように見えます。ミラーセラピーは、このように無視している手が動いているような錯覚を脳に与えることで、無視している側の身体を認識させる効果を期待した治療法です。

                        今回の研究では、脳卒中後に半側空間無視になった患者48人を、ミラーセラピーを行う群と対照群にランダムに分け、半側空間無視への効果を検証しました。

                        ◆1日1から2時間、週5日、4週間のミラーセラピーで効果あり

                        以下の結果が得られました。

                        6ヶ月に渡り、星印抹消試験のスコアの改善は、ミラーセラピー群でより大きかった(差の平均23、95%信頼区間19-28、p<0.0001)。

                        脳卒中後の半側空間無視に対して、ミラーセラピーを行うと、よりその症状が改善するという結果でした。

                        以前に紹介した研究では、ミラーセラピーにより運動機能や日常生活の能力が改善するという結果を報告していました。臨床でミラーセラピーを用いている施設も多いかもしれません。今回の研究と併せて、治療場面で用いられる機会が増えることが期待されます。

                         

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